오늘은 의료비 본인부담상한제에 대해서 알아보겠습니다.
저희부모님도 병원에 오래 입원하셧을때 국민건강보험 공단에서 환급을 받은 경우를 보았는데, 그때는 자제히 알지 못하고 그냥 그런제도가 있구나 라고만 생각 했는데, 이제서야 좀더 자세하게 알아보기 위해서 포스팅을 합니다.
본인부담상한제 개요
본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계에 부담을 덜어주기 위한 제도로 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득수준에 따라 본인부담상한액을 넘는경우에 초과금액을 가입자 및 피부양자에게 국민건강보험 공단에서 돌려주는 제도로서 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영되고 있습니다.
- 사전급여 – 동일한 요양기관에서의 연간 입원 본인부담애이 최고상한액을 초과할경우 요양기관이 그 차익만큼을 건강보험공단에 직접 청구함.
- 사후급여 – 개인별 상한액기준보험료 결정 전후로 나누어 소득기준별로 정산하여 본인부담상한액을 초과하는 금액만큼 건강보험공단에서 환자에게 지급함.
본인부담금상한제 상한액 산정시기 및 소득수준
개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 되며,소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정합니다. 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어 건강보험료 부담수준이 2023년 기준으로 소득1분위는 87만원, 2~3분위는 108만원, 4~5분위는 162만원, 6~7분위는 303만원, 8분위는 414만원, 9분위는 497만원, 10분위는 780만원의 상한액을 적용받습니다.(단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우 소득1분위는 134만원, 2~3분위는 168만원, 4~5분위는 227만원 적용, 6~7분위는 375만원, 8분위는 538만원, 9분위는 646만원, 10분위는 1,014만원)
참고로 2023년도 본인부담액상한액 초과금은 2024년 8월말경에 일괄 환급한다고 합니다.
본인부담금상한제 문의처 및 신청방법
지급대상자에게는 8월 말경에 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서포함)이 발송되며, 안내문을 수령하면 인터넷•팩스•전화•우편 등을 통하여 국민건강보험공단에 신청을 하시면 됩니다.
- 전화번호 : 1577-1000
- 인터넷주소 : www.nhis.or.kr, The건강보험앱
추가로 보험사들이 본인부담금상한제로 인한 초과 환급금을 이유로 해서 보험금 지급을 거부하거나 제외한다고 합니다.
그러나 실손보험 가운데 2009년 9월 표준약관 제정 이전에 보험계약을 한 1세대 실손보험의 경우 약관상에 본인부담상한제와 관련된 약관이 없기 때문에 실손보험금을 받더라도 본인부담금상한제의 혜택을 받을수 있다고 하니 잘 알아 보셔야 될것 같습니다.
이상으로 의료비 본인부담상한제 개요/ 소득수준 / 신청방법에 대해서 알아보았습니다.
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